Indikationsbaserad prissättning av läkemedel i Sverige

Det har blivit vanligare att nya läkemedel godkänns för flera indikationer och att man använder kombinationsterapier. Det innebär utmaningar för den nuvarande utformningen av värdebaserad prissättning (VBP) som innebär att man sätter ett enhetligt pris för en läkemedelsprodukt över alla indikationer, trots att olika indikationer har olika värde. Detta kan medföra att nya läkemedel inte når alla de patienter som skulle få nytta av dem. Indikationsbaserad prissättning (IBP) kan vara en del av lösningen och möjliggöra behandling för fler patienter.

Denna nya IHE rapport beskriver olika vägar för att implementera IBP i Sverige och analyserar effekterna på olika aktörer. Studien baseras på dokumentgranskning och intervjuer med olika aktörer från hälso- och sjukvårdssektorn. Rapporten finns för nedladdning längst ned på sidan.

Det sker stora förändringar inom hälso- och sjukvården, bland annat på läkemedelsområdet. Många läkemedel, speciellt inom onkologi, godkänns för användning inom flera indikationer, och kombinationsterapier blir vanligare. Fler patienter kan därmed behandlas, samtidigt som myndigheter och regioner ställs inför ökade utmaningar och svåra prioriteringar, kopplat till exempelvis budget, data och administration. Det kan vara en del av lösningen att använda indikationsbaserad prissättning (IBP) för ett urval av dessa nya läkemedel, eftersom den tar hänsyn till att värdet och kostnadseffektiviteten kan skilja sig kraftigt åt mellan olika indikationer.

Denna rapport syftar till att beskriva olika vägar för att implementera IBP för läkemedel i Sverige och att analysera vilka effekterna är på olika aktörerna. Studien genomfördes som en kombination av dokumentgranskning och intervjuer med aktörer inom hälso- och sjukvårdssektorn som bedömdes kunna påverkas om indikationsbaserad prissättning införs. Dokumentgranskningen syftade till att beskriva IBP och tillgängliga dataregister, medan intervjuerna var huvudkällan för att undersöka möjligheter och effekter av att införa IBP i Sverige.

Redan idag finns några exempel på inslag av varianter på IBP, genom sidoöverenskommelser och avtal inom nuvarande värdebaserade prissättningssystem. Varianterna omfattar exempelvis viktade genomsnitt, eller trappstegsrabatter som varierar med antalet patienter som behandlas. Det saknas dock explicit struktur kring om, när och hur dessa kan användas.

Dagens värdebaserade system behöver utvecklas eftersom det inte är hållbart att varje läkemedelsprodukt ett enhetligt pris, givet utvecklingen med kombinationsterapier och fler läkemedel som godkänds för multiindikationer. Genom att vidareutveckla dagens värdebaserade prissättningssystem till att mer explicit och strukturerat införa IBP för relevanta läkemedel skulle fler patienter få ökad tillgång till behandling. Regionernas och statens budget är begränsad vilket redan idag medför svåra prioriteringar på hälso- och sjukvårdsområdet. Om IBP leder till en utökad volym så kan det innebära ökade kostnader, även om vissa indikationer samtidigt skulle få sänkta priser. Den totala effekten påverkas av hur systemet skulle utformas, exempelvis antal berörda produkter samt antal indikationer, nivå på rabatter och storlek på berörda populationer.

IBP förutsätter god tillgång på data. Data kan redan i dagens tillämpning av det värdebaserade systemet saknas på vissa områden eller vara av låg kvalitet, vilket bidrar till att aktörerna även nu tvingas att ta beslut under osäkerhet vid skattning av populationsstorlekar eller för utfallsbaserade betalningsmodeller. En viktig aspekt som kopplas till data är sekretess. Eftersom data om indikation och ordinationsorsak är mycket känslig så finns det stora begräsningar för hur denna får delas och nyttjas. Den nationella läkemedelslistan kommer innehålla information om ordinationsorsak för förskrivningsläkemedel, medan motsvarande information om rekvisitionsläkemedel skulle behöva inhämtas från nationella kvalitetsregister eller journalsystem.

Det behövs vidare administrativa resurser för att tillämpa IBP, eftersom inledande förhandlingar och efterföljande uppföljning av avtal är nödvändiga i ett sådant system. Dessa resurser behövs både på TLV, NT-rådet och i regionerna. För produkter som är mycket kostsamma per patient är det samtidigt rimligt att en uppföljning sker, samtidigt som man kan sträva efter en ökad automatisering kring datainhämtning från journalsystem och begränsar till nyckelparametrar.

Det är nödvändigt att få en politisk förståelse och ett intresse för dessa frågor för att få upp dem på agendan, och därigenom ge fler patienter tillgång till behandling. Frågan är samtidigt mycket komplex, och det är inte klart vilka offentliga aktörer som har mandat eller incitament att driva frågan. Eftersom IBP skulle kunna vara en viktig nyckel för att öka tillgången till behandling för fler patienter som nu står utan behandling är det av högsta vikt att lyfta denna fråga.

IBP kan utformas på olika sätt, där de två huvudvarianterna är att variera listpriset med indikation eller att låta återbäringsavtalen variera med indikation. Dessa påverkar aktörer på olika sätt och i olika omfattning. Slutsatsen från denna studie är att den mest genomförbara varianten är att låta återbäringsavtal variera med indikation, genom att ha ett enhetligt listpris kombinerat med återbäring. Detta får mindre effekt på de olika aktörerna samtidigt som det ökar sortimentsbredden och möjliggör för fler patienter att få behandling. Återbäringsavtal kan vidare delas upp i två undergrupper: viktad återbäring eller uppföljning.

Viktad återbäring via prevalensskattning används indirekt redan nu, men skulle kunna formalisera och göras mer explicit exempelvis genom att fastställa under vilka förutsättningar som detta skulle kunna användas. På detta område skulle på kort sikt kunna genomföras en pilotstudie på ett rekvisitionsläkemedel med möjlighet till finjusteringar i upplägget, exempelvis i mindre skala inom en region som sedan utvärderas.

Ett annat alternativ är att återbäringen skulle kunna baseras på uppföljningsdata. Detta kräver dock tillräckliga registerdata och/eller att förskrivande kliniker ska rapportera in ytterligare data, och det skiljer sig åt mellan förmåns- och rekvisitionsläkemedel. För rekvisitionsläkemedel skulle kunna användas Registret för cancerläkemedel, kvalitetsregister eller ett separat system för rapportering av indikationer. För förmånsläkemedel är införandet av nationell läkemedelslista intressant eftersom den innehåller ordinationsorsak, men där finns vissa begränsningar i möjligheter att dela information. Socialstyrelsen Läkemedelsregister skulle då kunna vara ett alternativ.

För att underlätta en mer strukturerad och formaliserad användning av IBP finns det ett antal åtgärder som kan rekommenderas
– Att öka NT-rådets kapacitet
– Att regionerna överväger en gemensam organisation eller upphandling av hantering av kontrakt, uppföljning och fakturering
– Att NT-rådet, TLV och LIF gemensamt tar fram tydliga kriterier för vilka fall IBP kan vara aktuellt samt hur processen ser ut

Sammanfattningsvis bedöms det finnas goda förutsättningarna för användande av IBP i Sverige. Det finns en stor samsyn om de potentiella vinsterna av att tillämpa IBP bland aktörerna och goda förutsättningar för att implementera detta i praktiken inom relativ snar framtid. Det som krävs inför att komma vidare nu är den politiska viljan att få detta till stånd.

Med utgångspunkt från denna information redovisas här en tentativ tidsplan för införandet av IBP i Sverige.

Peter Lindgren medverkade vid Folkhälsodalen 2023 den 29 mars i paneldiskussionen ”Inte så krångligt som det låter, indikationsbaserad prissättning (IBP), hur når vi dit?” där rapporten användes som underlag för resonemang om olika vägar att implementera IBP och effekterna på olika aktörer.

För frågor om rapporten kontakta Peter Lindgren

IHE Rapport 2022:6, IHE, Lund, Sverige